Видео презентация: переломы дистального отдела бедренной кости. и.г. беленький (с-петербург)

Дистальным отделом бедренной кости называют ее нижнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. В этом месте бедренная кость состоят из двух мыщелков: наружного и внутреннего. Чуть выше мыщелки переходят в метафиз бедренной кости. Снизу коленный сустав образован большеберцовой костью, а спереди – надколенником.

Анатомия дистального отдела бедра и проксимального отдела голени

Мыщелки бедренной кости имеют губчатую структуру, что обуславливает возможность раздавливания кости при переломе и приводит к возникновениювдавленных или импрессионных переломов.

Перелом мыщелков бедра может возникнуть при прямой травме (удар по коленному суставу сбоку, спереди, удар коленом о приборную панель автомобиля при аварии, падение на колено) или при непрямой травме (падение с высоты, и т.д.).

По механизму образования можно выделить низкоэнергетиче ские переломы (при падении) и высокоэнергетические (при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков.

У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста).

Переломы мыщелков бывают внесуставными при расположении линии перелома вне сустава).

Внесуставные переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости

При проникновении линии перелома в полость коленного сустава переломы относятся к внутрисуставным.

Внутрисуставныые переломы с изолированным повреждением мыщелка

Диагноз перелома дистального отдела бедренной кости выставляется в результате осмотра и рентгенологических методов исследования. Характер перелома определится по рентгенограммам, которые выполняются в двух проекциях – прямой и боковой. Иногда требуются дополнительные проекции.

Рентгенограмма надмыщелкового перелома и косого перелома с формированием одного фрагмента в прямой проекции
Внутрисуставной Y-образный чрезмыщелковый перелом
Многооскочатый перелом

С целью уточнения диагноза используется компьютерная томография.

Компьютерная томограмма, указательная стрелка показывает линию перелома между мыщелками бедренной кости

Лечение переломов дистального отдела бедренной кости

В лечении переломов дистального отдела бедренной кости используются консервативный и оперативный методы лечения.

Выбор способа определяется характером перелома, степенью смещения костных отломков, образом жизни пациента, и степенью выраженности сопутствующих заболеваний.

Молодые пациенты, ведущие активный образ жизни, «требуют» восстановления правильной биомеханической оси, точного восстановления суставной поверхности. У таких пациентов предпочтительно оперативное лечение. У пациентов с небольшими функциональными запросами, т.е.

Консервативное лечение, показанное при переломах без смещения, подразумевает иммобилизацию коленного сустава с помощью гипсовых повязок. Иммобилизация сопровождается развитием контрактур и не всегда дает возможность полностью фиксировать фрагменты перелома, что увеличивает вероятность нарушения консолидации.

Оперативное лечение. Основными преимуществами операции являются возможность более точной репозиции, особенно важно восстановление конгруэнтности суставной поверхности; восстановление биомеханической оси и возможность ранней
функции в коленном суставе.

Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной PERI-LOC фирмы Smith&Nephew
Рентгенограмма дистального отдела бедренной костив двух проекциях. Сросшийся перелом после накостного остеосинтеза пластиной
Схематическое изображение остеосинтеза перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами типа DCS (динамический мыщелковый винт)
Внешний вид клинковой (Г-образной) пластины и рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости, фиксированного Г-образной пластинойи винтами
Схематическое изображение внутрикостного(интрамедуллярного) остеосинтеза переломов дистальной части бедренной кости штифтом Expert
Рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости (слева), фиксированные штифтом Expert RFN фирмы Synthes

Для крупных суставов значительным, а значит требующим устранения, считается смещение отломков более 2 мм. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1–2 см, но при переломах мыщелков бедренной кости он применяется редко, поскольку в таком варианте редко удается получить стабильный остеосинтез.

Остеосинтез пластиной и винтами требует большего разреза. Современные пластины и винты позволяют выполнять остеосинтез малоинвазивно, через несколько малых доступов. В ходе операции обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить точность сопоставления отломков.

Принципиально выделяют пластины без динамического винта, с динамическим мыщелковым винтом, клинковые пластины.

Губчатый характер мыщелков бедренной кости определяет возможность формирования дефекта кости, требующего использование пластического материала.

При значительных повреждениях кожи (открытые переломы) погружной остеосинтез пластинами и винтами, штифтом может быть опасным ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений («нагноения»). Также проблематично его выполнение у пациентов в тяжелом состоянии (шок).

В таких случаях для временной фиксации отломков до стабилизации состояния пациента используется остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Схематическое изображение остеосинтеза надмыщелковых переломовбедренной кости аппаратом внешней фиксации

Позже, когда состояние пациента нормализуется или покровные ткани придут в нормальное состояние (заживут фликтены, раны и др.), целесообразно перейти от остеосинтеза аппаратом внешней фиксации к остеосинтезу пластиной и винтами.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

Источник: https://medjournal.info/perelomy-distalnogo-otdela-bedrennoj-kosti/

Переломы дистального конца бедра

Эти переломы типичны при внутриавтомобильных травмах. Водитель и пассажиры в машине сидят, и при лобовом столкновении основной удар приходится на коленный сустав.

При согнутом коленном суставе дистальный конец бедра самый уязвимый, так как дальше идет достаточно прочная истмическая зона бедренной кости.

В настоящее время наиболее принятой является классификация переломов дистального конца бедра по АО (рис. 10-2). 

Тип А — внутрисуставные переломы. 

А1 — двухфрагментарный; 

А2 — с тремя фрагментами;  A3 — многооскольчатый (раздробленный). 

Тип В — переломы отдельных мыщелков. 

В2 и В2 — переломы наружного и внутреннего мыщелков в сагиттальной плоскости; 

ВЗ — перелом мыщелка во фронтальной плоскости (перелом Гоффы). 

Тип С — внутрисуставные переломы обоих мыщелков. 

С1 — Т- и У-образные переломы обоих мыщелков; 

С2 — простые переломы обоих мыщелков, но с раздроблением метафизарной зоны бедра;  СЗ — многооскольчатый перелом как самих мыщелков бедра, так и супракондилярной зоны бедра. 

Изолированные переломы мыщелков типа В характерны для изолированных травм и наблюдаются у лиц старше 40 лет с системным остеопорозом. При политравме наблюдаются переломы типов А и С, причем большинство их сложные оскольчатые. 

Это смещение таит в себе опасность повреждения и сдавления подколенной артерии (рис. 10-3). При многооскольчатых переломах смещение самое разнообразное.

При экстремальных переломах (типы ВЗ и СЗ) отломки могут быть повернуты на 180° медуллярной поверхностью кнаружи. 

Рис. 10-2. Классификация переломов дистального конца бедра по АО.

В некоторых случаяхбывает очень трудно догадаться, конкретно к какому мыщелку принадлежит тот или иной осколок и есть ли перелом мыщелка во фронтальной плоскости.

Особенно важно определить положение отломков внутреннего мыщелка, так как при типичном наружном операционном разрезе он недоступен визуальному осмотру.

Если внутренний мыщелок разбит в сагиттальной и фронтальной плоскости, то приходится делать дополнительный разрез с внутренней стороны коленного сустава. В диагностике сложных внутрисуставных смещений основную роль играет КТ коленного сустава. 

При закрытых внутрисуставных переломах дистального конца бедра всегда имеется гемартроз коленного сустава, который необходимо удалить путем пункции коленного сустава. 

Открытые переломы дистального конца бедра сопровождаются вскрытием коленного сустава и в некоторых случаях утратой костных отломков. Это может наблюдаться при мотоциклетных травмах — езде без защитного костюма. 

На реанимационном этапе пострадавшим с закрытыми переломами дистального конца бедра обычно накладывали скелетное вытяжение, а при открытых переломах — АНФ с проведением стержней в нижней трети бедра и в верхней трети болыиеберцовой кости с иммобилизацией коленного сустава. 

Основным методом лечения переломов дистального конца бедра является оперативный. Консервативно лечат изолированные переломы мыщелков без смещения отломков, которые при политравме встречаются редко, как правило, у пожилых и старых пациентов. Иммобилизацию перелома без смещения производили гипсовым тутором для придания мобильности пожилому человеку. 

Изолированные переломы мыщелков со смещением и нарушением суставной поверхности лечили оперативно. Мыщелок точно сопоставляли и плотно фиксировали двумя канюлированными спонгиозными винтами АО с шайбами.

Рис. 10-3. Типичное смещение дистального отломка при переломах дистального конца бедра типа А.

При сложных переломах дистального конца бедра оперативное лечение является методом выбора, поскольку оно обеспечивает точное анатомическое восстановление суставной поверхности бедра и дает возможность ранних движений в коленном суставе, что является основным средством предупреждения стойких контрактур в коленном суставе. Кроме того, не следует забывать и об общих преимуществах остеосинтеза переломов при множественных повреждениях, который дает возможность пациенту быть активным и приобрести навыки самообслуживания. 

При предоперационном планировании решают прежде всего главный вопрос: каким скрепителем фиксировать перелом? В своей практике (140 операций остеосинтеза дистального конца бедра) мы использовали следующие скрепители. 

• Остеосинтез винтами с шайбами (не менее двух), показан при изолированных переломах мыщелков бедра. 

• Остеосинтез пластиной с клинком под углом 95° наиболее подходит для переломов типа А (внесуставных). Переломы мыщелков являются противопоказанием для использования этой пластины, так как даже если соединить мыщелки винтом, велика опасность расхождения мыщелков при забивании пластины. В приведенном ниже клиническом примере это произошло, но не отразилось на результате лечения. 

Приводим наблюдение. 

Больной А., 44 года, 16.08.99 пострадал в автоаварии. Получил сочетанную травму груди — множественный перелом III—IV ребер с гемопневмотораксом; перелом левой лонной и седалищной костей, оскольчатый внутрисуставной перелом дистального конца бедра типа С2 (рис. 10-4, а, б). В течение 3 сут находился в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия.

Гемопневмоторакс купирован путем дренирования (выделилось 800 мл крови). На 4-е сутки переведен в ОМСТ. Оперирован на 10-е сутки после травмы под паховым жгутом. Выполнен остеосинтез клинковой пластиной под углом 95° (рис. 10-4, в, г). Послеоперационный период протекал гладко. Через 2 нед стал ходить на костылях без опоры на ногу.

Через 2 мес перешел на ходьбу с одним костылем, через 3 мес — с полной опорой. 

Поступил повторно для удаления металлоконструкции в июне 2005 г. (через 6 лет). Ходит свободно, не хромая, без болей. Сгибание в левом коленном суставе 75°, разгибание — 180°. Перелом сросся (рис. 10-4, д, е). 

Рис. 10-4. Перелом дистального конца бедра у больного А: 

а,б — рентгенограммы при поступлении; 

в,г — после остеосинтезапластиной с клинком под углом 95°;  д,е — то же, через 6 лет после травмы.

• Остеосинтез пластиной с динамическим мыщелковым винтом (DCS) показан в тех же случаях, что и предыдущий. С пластиной жестко соединен мощный динамический мыщелковый винт, который обеспечивает плотное соединение мыщелков с компрессией и угловую стабильность мыщелков по отношению к диафизу бедра. Эта пластина менее распространена в связи с более сложной установкой по сравнению с предыдущей. 

• Остеосинтез мыщелковой опорной пластиной АО. Она имеет расширение в дистальной части («ложку») с 5 отверстиями для винтов, что дает возможность надежно фиксировать многооскольчатые переломы мыщелков (типа СЗ). Пластина с блокируемыми винтами LCP еще более надежна, особенно у лиц с системным остеопорозом. 

• Остеосинтез дистальным бедренным штифтом DFN наиболее показан у пострадавших с множественными переломами конечностей и тяжелой политравмой, поскольку производится закрытым способом и не сопровождается кровопотерей.

Он хорошо фиксирует переломы типа А, особенно многооскольчатые.

Может быть использован под защитой антибиотиков широкого спектра действия для остеосинтеза не полностью заживших открытых переломов дистального конца бедра с поверхностными или ушитыми ранами и большими гематомами, т.е. в группах риска.

Техника операции 

Пациента укладывают на ортопедический стол на спину. Накладывают скелетное вытяжение за дистальную часть метафиза большеберцовой кости, проводя спицу на 6—8 см дистальнее щели коленного сустава. За скобу создают тракцию по длине, одновременно сгибая ногу в коленном суставе под углом 90°. Стопу прибинтовывают к тракционной штанге стола (рис. 10-5).

Дезинфицируют коленный сустав, бедро до середины изолируют стерильным бельем, наклеивают защитную пленку. С внутренней стороны собственной связки надколенника дистальнее последнего делают разрез длиной 4 см, вскрывая коленный сустав (рис. 10- 6). Под контролем ЭОП соответственно межмыщелковой ямке ближе к переднему краю бедра проводят направляющую спицу.

Убедившись в ее правильном положении по оси бедра, рассверливают в мыщелках канал диаметром 15 мм. Дистальный бедренный штифт соединяют с направляющим устройством и вводят через сформированный канал в мыщелки (рис. 10-7), сопоставляют надмыщелковый перелом и продвигают конец штифта в проксимальный отломок.

Дистальный конец штифта утапливают в мыщелки на 1 см, чтобы он не препятствовал движениям в коленном суставе.

Рис. 10-5. Положение нижней конечности и самого больного при ретроградном закрытом остеосинтезе блокируемым штифтом DFN.

Рис. 10-6. Место операционного разреза при остеосинтезе штифтом DFN. ниям в коленном суставе. При помощи направляющего устройства блокируют 2—3 винтами дистальный конец штифта и 2 винтами — проксимальный.

Рис. 10-7. Введение и блокирование штифта DFN: 

а — введение направляющей спицы; 

б — введение штифта DFN;  в — проксимальное блокирование;  г — окончательный вид.

Штифт DFN дает возможность прочно фиксировать и переломы типа С2. Разрез в этих случаях делают несколько больше. Мыщелки сопоставляют и плотно фиксируют костодержателем Олье.

Из разреза-прокола через наружный мыщелок вводят спонгиозный винт с шайбой и резьбой 32 мм и плотно соединяют мыщелки. Винт следует располагать несколько кзади, чтобы оставить место для введения штифта DFN.

Описанным выше способом выполняют закрытый остеосинтез надмыщелкового перелома бедра. Штифт DFN обеспечивает также возможность для закрытого остеосинтеза и тех переломов нижней трети бедра, линия излома которых располагается до 22 см от щели коленного сустава.

Направляющее устройство дает возможность точного проксимального блокирования без рентгеновского облучения на расстоянии 28 см от дистального конца бедра. 

Послеоперационное ведение. 

После операции ногу укладывают на шину на 2—3 сут до начала спадения отека. Со 2-го дня пациент начинает движение стопой, «игру» надколенником (статическое напряжение мышц бедра).

С 3-го дня после стихания послеоперационных болей подключали пассивные упражнения на тренажере и активные движения в коленном суставе с методистом ЛФК. Вставание на костыли через 12—14 дней в брэйсе.

Сложные случаи переломов дистального отдела бедра

Переломы дистального отдела бедра и переломы диафиза бедра. Надмыщелковые переломы без смещения можно фиксировать закрыто штифтом UFN, как это описано выше.

Если перелом дистального конца бедра оскольчатый и с большим смещением, то репонировать его и, самое главное, надежно фиксировать штифтом UFN трудно, поэтому в этих случаях предпочтительнее закрытый остеосинтез длинным дистальным бедренным штифтом.

При отсутствии дистального бедренного штифта и при переломах дистального бедра типа СЗ диафиз бедра фиксируют длинной пластиной АО, а мыщелковый перелом — мыщелковой пластиной, а если эти переломы близко друг к Другу, — то одной мыщелковой пластиной. 

Переломы дистального отдела бедра и переломы шейки бедра и вертельные переломы. Вначале производят надежный остеосинтез дистального отдела бедра, после чего осуществляют закрытую репозицию перелома шейки по Уитмену и закрытый остеосинтез канюлированными винтами шейки или другим способом.

В.А. Соколов 

Источник: https://medbe.ru/materials/politravma/perelomy-distalnogo-kontsa-bedra/

Переломы диафиза бедренной кости отмечаются примерно в 40% случаев среди всех переломов бедренной кости [1]. Большинство переломов данной локализации. — презентация

1

2 Переломы диафиза бедренной кости отмечаются примерно в 40% случаев среди всех переломов бедренной кости [1].

Большинство переломов данной локализации возникают при политравме, в результате высокоэнергетической травмы, связанной с ДТП или падением с высоты.

При этом возможность несращения и формирования ложного сустава диафиза бедренной кости (ЛСДБК) значительно увеличивается и составляет до 71,1±7,4% случаев [2].

4 По данным авторов [3] проанализировавших 1239 пострадавших с изолированными диафизарными переломами длинных костей конечностей, при накостном остеосинтезе бедренной кости из 96 пациентов: ложные суставы выявлены в 23%. замедленная консолидация в 48%.

всего в 71% случаев. При использовании для остеосинтеза диафиза бедренной кости БИОС из 44 пациентов [4] : ложные суставы обнаружены в 20,5%. замедленная консолидация в 59%. всего в 79,5% случаев.

неудовлетворительные результаты заключались в сращение перелома у 2 больных 3,5%.

5 При БИОС большое влияние на формирование несращения в зоне перелома оказывает методика обработки костномозгового канала: с рассверливанием или без него [5]. В группе с рассверливанием ложных суставов и замедленной консолидации не наблюдалось. В группе без рассверливания эти осложнения выявились в 3,6% и 9,1% случаях соответственно.

6 Основные факторы, негативно влияющие на репаративную регенерацию [3] : Степень разрушения ткани в области перелома (включая операционную травму). Возраст пациента. Коморбидность (влияющая на обмен веществ, в том числе за счет приема медикаментов, угнетающих формирование костного регенерата).

7 Классификация ложных суставов ( по Weber-Cech 1976) [6] гипертрофические — на концах сломанной кости появляются разрастания костной ткани (рис.

а:1, 2); гипертрофические (или олиго трофические) — на отломках нет костных разрастаний (рис.

8 Целью исследования являлось проанализировать по рентгенограммам вид ложного сустава, сформировавшегося при применении БИОС диафиза бедренной кости, и изучить способы лечения данных пациентов в нашей клинике за 9 лет.

9 В отделении было выполнено 584 операции 532 травмированным. Рис. 1. Локализация оперативных вмешательств на бедренной кости и соотношение больных мужского и женского пола.

10 Рис. 2. Причины переломов диафиза бедренной кости. Рис. 3. Причины переломов вертельной области бедренной кости.

11

12 Открытые переломы имелись у 27 пациентов (5.1%). Многосегментарные переломы у 26 пациентов (4.9%). Патологические переломы (доброкачественные и злокачественные опухоли) у 9 больных (1.7%).

13 Операции выполнялись по окончании острого периода на 5-12 день. С момента госпитализации до операции больные находились либо на скелетном вытяжении, либо по экстренным показаниям им был проведен первичный остеосинтез аппаратом наружной фиксации.

В послеоперационном периоде применялся функциональный метод лечения. Движения в смежных к перелому суставах разрешали на 2-3 день. Ходьбу (осевую нагрузку) разрешали по спадении отека с использованием средств разгрузки на 3-10-й день. При выписке всем больным рекомендовали дозированную нагрузку.

Первый рентгенологический контроль через 2 месяца.

14 Ближайшие результаты отслежены у 310 пациентов (100%) Несращение перелома и формирование ложного сустава выявлено в 22 случаях (7.1%). В травматологическом отделении применялись следующие виды блокируемых стержней:

16 Блокируемый стержень DC (титановый сплав) Применялся в 105 случаях (33,9%) Ложные суставы при применении данного вида стержня были выявлены в 12 случаях (11,4%).

(Стоит отметить, что в первых партиях данные стержни были неканюлированные и в них отсутствовало дистальное овальное отверстие для динамизации перелома, и именно среди этих стержней отмечались большинство случаев образования ЛС.

17 Блокируемый стержень производства КНР (титановый сплав) с блокирующими винтами-шпильками Применялся в 22 случаях (7,1%) Ложные суставы в этой подгруппе выявлены в 2 случаях (9,1%). (В данных стержнях отсутствует дистальное овальное отверстие и проксимальные отверстия имеют угол введения 130 о,что не позволяет проводить динамизацию и компрессию в месте перелома).

18

19 Изучив рентгенограммы пациентов с замедленной консолидацией и ложными суставами, мы пришли к выводу, что в 75% (12 чел.) случаев формируются гипертрофические (олиго трофические) ложные суставы гипертрофический ЛС (больная 26 лет, через 9 мес. после БИОС). гипертрофический ЛС (больная 40 лет, через 26 мес. после БИОС)

20 По нашим наблюдениям причинами образования ложных суставов являлись: Диастаз между отломками. Интерпозиция мягких тканей (мышц, сухожильных волокон) между отломками. Сочетание перелома бедра с переломами других сегментов конечностей.

При открытой репозиции перелома и установке вакуумного дренажа на длительный срок ухудшаются условия формирования гиперостальной костной мозоли, сращение перелома происходит по эндостальной мозоли, что приводит к замедленной консолидации и формированию ложного сустава.

Полное отсутствие нагрузки на прооперированную конечность в послеоперационном периоде при сочетанных травмах не позволяющих больному давать нагрузку на прооперированную конечность.

21 Тонкий стержень: когда в канал диаметром мм вводится стержень диаметром на 9 мм. Разница в использовании блокируемого стержня с дистальным овальным отверстием и без него: овальное отверстие в процессе лечения позволяет проводить динамизацию, а круглое нет.

Перелом блокируемого стержня.

22 Пациентам, имеющим признаки формирования ложных суставов диафиза бедренной кости, были выполнены следующие операции: Замена стержня на больший диаметр с рассверливанием костномозгового канала -3 случая.

Открытая репозиция с устранением смещения и устранением интерпозиции мягких тканей – 5 случаев.

Костная пластика по Хахутову без удаления блокируемого стержня — 7 случаев; Костная пластика материалами «хронас» без удаления блокируемого стержня — 2 случая; Костная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости без удаления блокируемого стержня — 2 случая.

• 23 Результаты лечения ложных суставов бедренной кости после БИОС прослежены у 16 пациентов Сращение отмечено у всех пациентов – сроки сращения от 4 до 10 месяцев в зависимости от способа операции.
• 24 Примеры пациентов с ложными суставами.
• 25
• 26
• 27
• 28
• 29
• 30
• 31
• 32
• 33
• 34
• 35
• 36
• 37
• 38
• 39
• 40
• 41
• 42 66
• 43
• 44
• 45
• 46
• 47
• 48
• 49
• 50
• 51
• 52

53 Выводы: Исходя из полученных данных, можно сказать, что при замедленной консолидации «сращение- формирование» ложного сустава первично происходит по ГИПОТРОФИЧЕСКОМУ типу 12 человек (75%) при продолжении нагрузки на конечность и при отсутствии активной, т.е. выжидательной хирургической тактики происходит поломка металлических конструкций (стержня, винтов) приводящая к подвижности ложного сустава и формированию«ТУГОГО/ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО» ложного сустава.

54 Для профилактики несращения необходимы: Строгое соблюдение показаний к лечению методом БИОС. Строгое выполнение техники и методики оперативного лечения. Своевременная динамизация.

Динамическое наблюдение больного в амбулаторных условия до полного сращения перелома.

При замедленной консолидации и признаках формирования ложного сустава следует прибегать к активной хирургической тактике, в частности, путем применения костной пластики.

55 Список литературы: 1. Котельников Г.П., Миронов С.П., ред. Травматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; С Гайко Г.В., Козак Р.А. Факторы риска развития ложных суставов бедренной кости // Политравма, 2012 г. 4.С Попсуйшапка А. К., Ужигова О. Е., Литвишко В. А.

Частота несращения и замедленного сращения отломков при изолированных диафизарных переломах длинных костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование С. 39– Барабаш А.П., Шпиняк С.П., Барабаш Ю.А.

Сравнительная характеристика методов остеосинтеза у пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости // Травматология и ортопедия России С.116 – Марченко А.С., Фомин Н.Ф., Москалев В.П.

56 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Источник: http://www.myshared.ru/slide/1375664/