Видео доклад: оскольчатые диафизарные переломы плеча. а.а. волна (москва

Оскольчатый перелом – нарушение целостности кости с образованием трех и более отломков. Является одним из самых сложных типов переломов, обычно сопровождается смещением фрагментов, может быть закрытым либо открытым, вне- либо внутрисуставным. Причиной возникновения оскольчатого перелома обычно становится воздействие по оси кости, однако возможно также повреждение при перпендикулярном приложении силы. Диагноз выставляется на основании характерных клинических признаков (неестественного положения конечности, крепитации, патологической подвижности и т. д.) и данных рентгенографии. В зависимости от вида повреждения возможно консервативное либо оперативное лечение.

Оскольчатый перелом – перелом, при котором образуется более двух костных отломков. Может возникать в любой анатомической области, однако чаще страдают длинные трубчатые кости: большеберцовая, плечевая, локтевая, лучевая и бедренная.

Обычно является сложным повреждением, сопровождается смещением отломков.

По сравнению с другими типами переломов, которые встречаются в травматологии, при таких травмах возрастает вероятность интерпозиции мягких тканей, сдавления или повреждения сосудов и нервов.

Нередко из-за большого количества отломков возникают трудности в ходе репозиции, поскольку фрагменты не удается должным образом сопоставить или удержать при помощи гипсовой повязки.

Эта проблема становится особенно значимой при репозиции внутрисуставных оскольчатых переломов, так как при подобных повреждениях для полноценного функционирования сустава необходимо очень точно восстановить конфигурацию суставных поверхностей.

Вследствие перечисленных проблем и осложнений при таких повреждениях часто показано хирургическое вмешательство. Лечением оскольчатых переломов занимаются травматологи.

Оскольчатый перелом

Оскольчатые переломы ключицы обычно встречаются у взрослых. В большинстве случаев целостность кости нарушается в средней трети, при этом фрагменты смещаются из-за тяги мышц. Пациент жалуется на боль, движения ограничены, в области повреждения определяется деформация и отек. При смещении отломков возможно укорочение надплечья.

При повреждении нервов выявляются нарушения чувствительности. При повреждении крупных сосудов возможно массивное кровотечение.

Пальпация при подобных травмах должна быть максимально бережной и осторожной, поскольку давление на кость может стать причиной смещения мелких отломков и разрыва или сдавления ранее интактных сосудов и нервов.

Для подтверждения диагноза назначается рентгенография ключицы. Лечебная тактика зависит от положения костных фрагментов.

При отсутствии осложнений производится закрытая репозиция с наложением колец Дельбе (при незначительном смещении), повязки Смирнова-Ванштейна, восьмиобразной повязки или повязки Сейра.

При повреждении плечевого сплетения, а также наличии фрагмента, направленного острым концом в сторону сосудов и нервов, показано оперативное лечение – остеосинтез ключицы спицей, пластиной, штифтом или гвоздем Богданова.

Переломы проксимальных отделов, как правило, протекают относительно благоприятно. Обычно хорошего результата удается достичь с использованием консервативных методов – репозиции и последующей фиксации. При невозможности сопоставить отломки выполняется остеосинтез головки плеча винтами либо остеосинтез хирургической шейки плеча пластиной или спицами.

При оскольчатых переломах диафиза плеча выявляется деформация, отек, крепитация и патологическая подвижность. Возможно сдавление или нарушение целостности лучевого нерва или, реже, артерии.

При повреждениях нижних отделов (переломах межмыщелкового возвышения, головчатой возвышенности и блока) локтевой сустав отечен, деформирован, движения невозможны.

При переломах диафиза и нижней трети плеча нередко возникают трудности в процессе сопоставления отломков.

Тактика лечения выбирается с учетом осложнений и данных рентгенографии плечевой кости. При повреждении артерии показана неотложная операция. В остальных случаях обычно проводят репозицию либо накладывают скелетное вытяжение.

Если отломки не удается сопоставить, осуществляют остеосинтез диафиза плечевой кости пластиной или спицами. Хирургическое вмешательство по восстановлению нерва обычно производят в отдаленном периоде.

При отсутствии натяжения показан шов нерва, в остальных случаях – пластика поврежденного нервного ствола.

При всех перечисленных видах повреждений наблюдается отек и деформация сустава. Движения резко ограничены или невозможны. Тактика лечения определяется с учетом данных рентгенографии локтевого сустава.

Часто требуется хирургическое вмешательство: остеосинтез локтевого отростка пластиной, спицами или винтами, резекция головки лучевой кости.

Оскольчатые диафизарные переломы костей предплечья являются достаточно распространенной травмой. Сопровождаются видимой деформацией, патологической подвижностью, крепитацией, отеком, нарушением оси конечности.

Удержание отломков после репозиции при таких травмах нередко становится сложной задачей даже в случае простых поперечных или косых переломов, поскольку фрагменты повторно смещаются из-за тяги мышц. При наличии отломков задача еще больше усложняется, поэтому часто приходится прибегать к оперативному лечению.

Тактику хирургического вмешательства определяют с учетом данных рентгенографии предплечья. Возможен остеосинтез пластиной или штифтом, в некоторых случаях выполняют остеосинтез костей предплечья аппаратом Илизарова.

Оскольчатые переломы луча в типичном месте также нередки. Обычно наблюдается смещение отломков. Лучезапястный сустав деформирован, отечен, движения резко затруднены. Крепитация нехарактерна.

На рентгенографии лучезапястного сустава выявляется перелом с наличием различного количества фрагментов.

Оскольчатые переломы таза возникают при интенсивном травмирующем воздействии (автодорожная травма, падение со значительной высоты), часто сочетаются с нарушением непрерывности тазового кольца и являются тяжелым повреждением, сопровождаемым развитием травматического шока.

Возможно повреждение заднего и переднего полукольца, боковых масс крестца и вертлужной впадины. Выявляется выраженный болевой синдром. Движения ограничены, опора на ноги невозможна, наблюдается вынужденное положение конечностей, зависящее от вида перелома. Диагноз выставляется на основании данных рентгенографии таза.

При смещении осуществляется скелетное вытяжение.

Оскольчатые переломы бедра, как правило, возникают в нижней или средней трети, реже – в области вертела. Оскольчатые шеечные переломы наблюдаются очень редко. Повреждение сопровождается болью, деформацией, отеком и возникновением патологической подвижности. Опора невозможна.

При травмах нижней и средней трети часто выявляется крепитация. При внутрисуставных повреждениях определяется гемартроз.

Диагноз уточняют на основании данных рентгенографии бедра, при вертельных переломах – рентгенографии тазобедренного сустава, при повреждениях нижней трети – рентгенографии коленного сустава.

КТ коленного сустава. Оскольчатый перелом латерального мыщелка большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Лечение вертельных переломов чаще консервативное, с использованием скелетного вытяжения. При нестабильных повреждениях выполняется остеосинтез вертельных переломов изогнутой пластиной, трехлопастным гвоздем или спонгиозными винтами.

Лечение диафизарных оскольчатых переломов может быть консервативным (скелетное вытяжение) либо оперативным. Хирургическое вмешательство показано при невозможности адекватно сопоставить отломки вследствие интерпозиции мягких тканей.

В настоящее время даже при неплохих результатах консервативного лечения операции часто проводятся для ранней активизации больных и предотвращения посттравматических контрактур. Выполняется остеосинтез диафизарного перелома бедра пластиной или штифтом.

Лечение оскольчатых переломов нижней трети чаще оперативное, показанием является неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие ротации мыщелков, интерпозиции мягких тканей или большого количества отломков. Проводится остеосинтез мыщелков бедра болтами, пластиной или винтами.

Оскольчатые переломы голени являются распространенной травмой, образуются вследствие прыжка с высоты или удара по голени. Нередко становятся следствием автодорожных происшествий (бамперный перелом). Повреждения в нижних отделах чаще возникают при подворачивании конечности. При внутрисуставных переломах верхней трети (в т. ч.

При переломах в нижней трети (повреждении лодыжек) выявляется деформация и выраженный отек голеностопного сустава; крепитация наблюдается далеко не всегда.

Лечение переломов верхних отделов чаще хирургическое, проводится для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Выполняется остеосинтез мыщелков большеберцовой кости пластиной или винтами.

При диафизарных переломах возможно наложение скелетного вытяжения на 4 недели, в последующем – долечивание в гипсовой повязке.

Однако из-за сложности консервативного сопоставления значительного количества отломков и необходимости предотвращения контрактур в наши дни при подобных повреждениях все чаще используются оперативные методики: наложение аппарата Илизарова, остеосинтез костей голени пластиной, винтами либо штифтами.

При переломах лодыжек, как правило, придерживаются консервативной тактики. Если фрагменты не удается сопоставить в ходе закрытой репозиции, прибегают к остеосинтезу лодыжек пластиной, винтами или натягивающей петлей. Иногда осуществляют трансартикулярную фиксацию спицами.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/comminuted-fracture

Диафизарные переломы плечевой кости плеча

Анатомо- биомеханические особенности.

Тяга большого количества мышц (дельтовидной, надостной, большой грудной, двуглавой, трехглавой), прикрепляющихся в разных точках, приводит к значительному смещению костных отломков, направление которого зависит от уровня перелома.

У места перехода средней трети плечевой кости в дистальную лучевой нерв проходит в непосредственной близости к кости и часто повреждается или сдавливается при переломах этой локализации.

• Классификация.Согласно УКП AO/ASIF, переломы диафиза плечевой кости делятся на три типа:
• · А – простые со спиральной (А1), косой (А2) и поперечной (A3) линиями излома;
• · В – клиновидные с нефрагментированным (В1 и В2) и фрагментированным (ВЗ) клином;
• · С – сложные с одним или несколькими промежуточными фрагментами.
• Механизм травмыможет быть прямым (удар) или непрямым (падение на область локтевого сустава или кисти).

Диагностикадиафизарных переломов плечевой кости не представляет трудностей ввиду наличия достоверных признаков перелома (деформация, крепитация костных отломков, патологическая подвижность). Функция плеча при этом грубо нарушена.

Радиологическая диагностика.Рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях с захватом всей плечевой кости и смежных суставов.

Догоспитальная помощь.Обезболивание проводят с помощью общих анальгетиков.

Транспортная иммобилизация обязательна и осуществляется с использованием отмоделированных лестничных шин от кисти до противоположного плечевого сустава.

При отсутствии шин возможна фиксация верхней конечности к туловищу бинтовой повязкой типа повязки Дезо (но не косыночкой, которая может привести к усугублению деформации!).

Лечение.Консервативное лечение. Основной проблемой при лечении диафизарных переломов плеча является не столько репозиция, сколько удержание костных отломков.

При переломе плечевой кости в верхней половине репозиция производится тракцией по оси с отведением и выведением дистального отломка кпереди. Иммобилизация может быть достигнута наложением гипсовой торакобрахиалъной повязки или отводящей шины.

Репозиция и иммобилизация перелома может быть достигнута и методом скелетного вытяжения за локтевой отросток с силой тяги 4 –5 кг в горизонтальном направлении на отводящей шине (рис. 22) или в вертикальном направлении на балканской раме.

Рис.22. Скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине ЦИТО.

Существуют также методики, комбинирующие вытяжение и гипсовую внешнюю фиксацию. Вес верхней конечности при этом используется для устранения смещения по длине, а гипсовая повязка – для устранения смещения по ширине.

К таким методикам можно отнести лечение с помощью укороченной циркулярной повязки (от плечевого до локтевого сустава, при этом возможны движения во всех суставах конечности), а также «висячей» тяжелой повязки по Колдуэллу – от кисти до верхней трети плеча без захвата плечевого сустава (рис.23).

Рис.23. Повязки:

1. А – укороченная («гильза»),
2. Б – тяжелая «висячая» по Колдуэллу при лечении переломов диафиза плеча.
3. Несмотря на отсутствие абсолютно жесткой фиксации перелома, эти повязки (или их модификации) менее громоздки, не сковывают экскурсию грудной клетки и, безусловно, являются методом выбора при консервативном лечении диафизарных переломов плеча у пожилых больных, а также лиц, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или имеющими сопутствующее повреждение грудной клетки.
4. Сращение переломов диафиза плечевой кости происходит в течение 2 – 3 мес, все это время продолжается иммобилизация.

Оперативное лечение. Операция остеосинтеза показана как при неудачных попытках закрытой репозиции, так и с целью уменьшения сроков внешней иммобилизации и ограничения функции конечности. Традиционно для остеосинтеза используют как погружные фиксаторы (винты, пластины), так и спицевые или стержневые аппараты.

В настоящее время наиболее эффективным и комфортным для пациента методом хирургического лечения является интрамедуллярный остеосинтез штифтом с верхним и нижним блокированием, который в большинстве случаев выполняют без обнажения линии перелома.

Этот метод позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации и уже через 4 – 5 сут после операции пользоваться конечностью (рис. 24).

Рис.24. Блокирующий остеосинтез перелома диафиза плеча.

При сочетании перелома плечевой кости и пареза лучевого нерва лечение только оперативное. Операцию выполняют по экстренным показаниям и начинают с выделения и ревизии лучевого нерва, затем проводят остеосинтез, а при разрыве нерва – его восстановление..

Осложнения.Из ранних осложнений диафизарных переломов плеча следует отметить повреждение лучевого нерва (сдавление, ушиб, перерастяжение, разрыв), из поздних – ложные суставы, парезы, вызванные сдавлением лучевого нерва костной мозолью или рубцовыми тканями.

Рис.25. Отношение луче­вого нерва к диафизу плечевой кости

При переломе плеча сравнитель­но часто происходит повреждение нерва, хотя тяжелые, необра­тимые, травмы его редки.



Источник: https://infopedia.su/6x2f64.html

Переломы диафиза плеча

Среди
всех переломов плечевой кости переломы
диафиза встречаются реже других. К
переломам диафиза относятся все переломы
плечевой кости от хирургической шейки
до ее мыщелковой области.

В подавляющем
большинстве случаев диафизарные переломы
плечевой кости происходят от непрямой
травмы: падение на кисть вытянутой руки
или на локоть. В отдельных случаях к
такому повреждению приводит и прямая
травма.

В детском возрасте, кроме полных
переломов, возможны поднадкостничные
без смещения или с угловым смещением.
Смещение костных отломков зависит от
уровня перелома (рис.12).

При
переломах в верхней трети, т.е. дистальнее
хирургической шейки плеча, центральный
отломок находится в положении отведения
из-за тяги надостной мышцы. Периферический
отломок грудной и широкой мышцами спины
смещается медиально.

При
переломах в средней трети диафиза, ниже
прикрепления большой грудной и широкой
мышцы спины, но выше прикрепления
дельтовидной мышцы, центральный отломок
под действием указанных приводящих
мышц будет находиться в положении
приведения, периферический — подтянут
кверху и кнаружи тягой дельтовидной и
других длинных мышц плеча. Отломки
образуют угол, открытый кнаружи.

При
переломе ниже прикрепления дельтовидной
мышцы (рис. 12б) центральный отломок под
действием этой мышцы занимает положение
отведения, а периферический смещается
кверху (двуглавая, трехглавая,
клюво-плечевая мышцы). Образуется
смещение под углом, открытым кнутри.

Диагностика
диафизарных переломов плечевой кости
не представляет трудностей.

Деформация,
припухлость, патологическая подвижность,
крепитация, анатомическое укорочение
плеча, боли в области перелома при
пальпации и нагрузке, отсутствие активных
движений, вынужденное положение (больной
поддерживает здоровой рукой предплечье
поврежденной руки при сгибании в локтевом
суставе 90-100°) позволяют с уверенностью
установить диагноз перелома.

Если
возможно активное тыльное сгибание
кисти и основных фаланг пальцев и нет
нарушения чувствительности по тылу
кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв
цел. Повреждение локтевого и срединного
нервов наблюдается редко. Об их состоянии
судят по положению кисти и изменению
кожной чувствительности.

Лечение
переломов диафиза плеча может быть
консервативным и оперативным.

Основной
метод лечения переломов диафиза плеча
– консервативный. Переломы без смещения
лечат фиксацией циркулярной гипсовой
повязкой. При переломах со смещением
отломков применяют метод постоянного
скелетного вытяжения (рис.

13) так же, как
и при переломах хирургической шейки
плеча. У новорожденных и детей первых
месяцев жизни при всех переломах диафиза
восстанавливается ось плеча, и конечность
фиксируется к туловищу повязкой на 7-10
дней.

Одномоментное вправление полных
переломов у детей старшего возраста и
у взрослых производится под местным
или общим обезболиванием путем тракции
по оси плеча и установления периферического
отломка по оси центрального (с учетом
уровня перелома и характера смещения).

Фиксация осуществляется торакобрахиальной
гипсовой повязкой 1-2 месяца (в зависимости
от возраста больного).

Трудоспособность
восстанавливается через 3-4 месяца.
Операция показана при безуспешности
консервативного лечения и при осложненных
переломах, интерпозиции мягких тканей.

В основном проводят погружной остеосинтеза
различными металлическими конструкциями.
После операции конечность не всегда
фиксируют гипсовой повязкой.

Это зависит
от вида металлоконструкции и надежности
(прочности) остеосинтеза.

Источник: https://StudFiles.net/preview/3547617/page:5/

Оскольчатые диафизарные переломы и их лечение

• I
• Лкарю, що практикуе
• To General Practitioner
• Травма
• УДК 616-001.5-08

DOI: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75802

ЛИТВИШКО В.А.1, ПОПСУЙШАПКА А.К.2

1КУ «Чугуевская центральная районная больница им. Н.И. Кононенко», г. Чугуев, Украина 2Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

ОСКОЛЬЧАТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Резюме. Проведено лечение 73 больных с 77 оскольчатыми переломами диафиза конечностей В и С типов. Дополнительно рассмотрены такие признаки перелома, как величина смещения отломков по ширине и протяженность зоны оскольчатого разрушения сегмента. Для фиксации отломков использовали стержневые аппараты (70), изготовляемые ЧП «ОртоПАК», или шинно-матерчатые ортезы (7) (при переломах плеча).

При 39 переломах вправление отломков проведено на системе вытяжения, после чего они фиксированы аппаратом, у 24 закрыто одномоментно и у 15 — открыто. Основным считали восстановление правильных осевых взаимоотношений отломков, и при этом часто оставались остаточные смещения по ширине на 1/2-2/3 поперечника. Через несколько дней больные начинали дозированную нагрузку поврежденной конечности.

При выявлении у них патологической подвижности отломков на уровне одного из изломов через 3-4 месяца лечение дополняли костной аутопластикой с продолжением фиксации тем же аппаратом и сохранением нагрузки конечности.

Ключевые слова: оскольчатый перелом, диафиз, лечение.

В отличие от простых одноплоскостных переломов оскольчатые и многооскольчатые диафизарные переломы всегда усложняют выбор способа вправления и фиксации отломков. Публикации по данной теме немногочисленны и различаются в подходах к лечению.

Одни авторы отдают предпочтение закрытому вправлению отломков и внеочаговой фиксации [1, 2], другие активно используют открытое их сопоставление и погружной остеосинтез [3].

Наш клинический опыт показывает, что оскольчатые переломы составляют 35 % среди всех диафизарных переломов [6], и они требуют отдельного рассмотрения.

Цель исследования: установить особенности лечения оскольчатых диафизарных переломов и оценить полученные результаты.

Материал и методы

Мы проанализировали свой клинический материал за последнее десятилетие и считаем целесообразным поделиться своими решениями и опытом лечения данных переломов.

Основная часть этих больных (61) лечилась в травматологическом отделении Чугуевской районной больницы, а ряд больных — в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины» (10).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кременчуг (2 больных)). Всего рассмотрено 73 больных, имевших 77 диафизарных оскольчатых переломов.

В популярной сегодня классификации AO/ASIF эти переломы обозначаются буквой В — это клиновидные переломы (с выколом треугольной формы) и буквой С, куда относят спиральные растрескивающиеся или фрагментарные переломы. Классификация основана на признаке формы и плоскостей перелома и их локализации.

Анализ собственного материала мы проводили, основываясь на классификации АО, но при этом еще учитывали такие важные критерии, как протяженность зоны оскольчатого разрушения; максимальная величина смещения по ширине и длине.

Протяженность оскольчатого перелома мы выражали в процентном отношении зоны, которую занимали осколки, к общей длине сегмента.

Анализируя свой материал, мы выделили следующие группы с примерно однотипным характером плоскостей излома и их протяженностью.

Адрес для переписки с авторами: Литвишко В.А. E-mail: [email protected]

© Литвишко В.А., Попсуйшапка А.К., 2016 © «Травма», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

Рисунок 1. Примеры оскольчатых переломов с различной протяженностью зоны разрушения сегмента: а — I группа; б — II группа; в — Ill группа

I группа — переломы с образованием одной клиновидной формы отломка, который по протяженности занимал не более 20 % длины сегмента (33) (рис. 1а). Это были преимущественно переломы бедра и голени, которые возникали от поперечного удара. Все они сопровождались смещением основных отломков на полный поперечник и по длине.

Эти переломы чаще локализовались в нижней половине плечевой и бедренной кости.

Этот вариант перелома, в отличие от предыдущего, отличался тем, что возникал при участии ротационно действующей силы, имел более длинную спиралевидную форму и, как правило, не сопровождался большим смещением отломков по ширине.

Максимум отломки смещались по одной из плоскостей перелома не более чем на 1/2—3/4 поперечника. Среди этой группы больных не было открытых переломов. Все это свидетельствует о том, что, несмотря на многооскольчатый характер перелома, окружающие его мягкие ткани повреждаются в меньшей степени, чем при оскольчатых переломах с небольшой протяженностью.

III группа — многооскольчатые переломы с большой протяженностью свыше 30 % длины сегмента, которые возникали при прямой травме (17) и сопровождались смещением основных отломков на полный поперечник, смещением по длине и боковым смещениям одного или нескольких свободных отломков (рис. 1в). Сюда вошли и двойные переломы с образованием промежуточного фрагмента большой длины (более 10— 15 мм) (2).

IV группа — огнестрельный перелом (1).

V двоих было сломано по два сегмента и у одной — четыре сегмента, причем пять переломов из них были оскольчатыми. Еще у двоих были переломы с повреждением костей таза, грудной клетки.

Открытые переломы были у 18 больных, что составило 25 %.

Согласно классификации Gustilo Anderson [9] эти пострадавшие распределялись следующим образом: открытые переломы I степени были у 8 пострадавших (с величиной раны до 1 см); II степени — у 3 (с величиной раны более 1 см, полученной от перфорации отломком изнутри); III-В степени — у 5 (с величиной раны более 1 см и наличием отслоения мягких тканей от кости в пределах от 1 до 8 см) и III-С степени — у 1 (с обширным отслоением всех мягких тканей, дефицитом кости и повреждением сосудов и нервов). Все переломы III-С степени имели место у третьей группы больных, о которой мы указывали выше.

Следует обратить внимание еще на одно обстоятельство. У 8 больных зона оскольчатого разрушения кости с диафизарной части распространялась на дистальный метаэпифиз. Это относилось ко всем сегментам конечностей.

Выбирая способ сопоставления и фиксации отломков, мы основывались на следующем принципе, который наилучшим образом сформулировал М.И. Си-тенко в 1930 г. в своем докладе «Основные принципы консервативных и оперативных переломов…

» на IV Всеукраинском съезде хирургов в Харькове: «Дело в том, что процесс сращения при переломах происходит главным образом за счет мозоли, исходящей от периоста, поэтому для процесса сращения большее значение имеют форма разрыва периоста, характер и степень его отслоения, чем точное соприкосновение отломков» [10].

Всякое открытое сопоставление всех имеющихся отломков неизбежно сопровождается разрушением оставшихся жизненно важных мостиков, оставляя взамен хирургу и пациенту удовлетворенность от восстановленной формы кости.

По способу вправления отломков и их фиксации пострадавшие распределились следующим образом (табл. 1).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Прокомментируем наши действия. При оскольчатых переломах бедра чаще всего лечение начинали с помощью скелетного вытяжения за мыщелковую зону. Это позволяло оценить возможность закрытой репозиции отломков под действием тракции. Мы применяем классическую систему вытяжения, описанную Н.П. Новаченко и Ф.Е.

Эльяшберг [11], с использованием усовершенствованных ортопедических подушек с пенополиуретана Во всех случаях через 3—5 дней удавалось достичь удовлетворительного положения отломков, после чего в операционной или предоперационной под спинальной анестезией проводили остеосинтез внешним аппаратом по описанной методике [7].

Остеосинтез отломков бедра в ургентном порядке выполняли при открытых переломах или при наличии множественных повреждений, где были необходимы другие манипуляции.

Подобная тактика применялась и при оскольча-тых переломах большеберцовой кости. При закрытых оскольчатых переломах нижней части диафиза плечевой кости чаще применяли функциональное консервативное лечение с помощью шинно-матерчатого ортеза [5]. Аппарат внешней фиксации применяли либо при открытых (огнестрельных) переломах плеча, либо при его локализации в верхней половине диафиза.

1. Положение отломков считали удовлетворительным, если сохранялась правильная ось основных фрагментов и, по возможности, длина сегмента. Если после тракции оставалось смещение основных
2. Таблица 1. Распределение пострадавших по способу вправления отломков и их фиксации
3. Сегмент Способ вправления отломков и их фиксация Количество переломов
4. Абс. %
5. Тракция сегмента на системе постоянного скелетного вытяжения в течение 3-10 дней с последующим соединением отломков внешним аппаратом на системе вытяжения 16 21
6. Бедро Одномоментная тракция сегмента с последующей фиксацией отломков внешним аппаратом под общим обезболиванием с миорелаксацией 2 2
7. Открытое вправление отломков и фиксация их внешним аппаратом 5 6
8. Тракция сегмента на системе постоянного скелетного вытяжения в течение 5-12 дней с последующим соединением отломков внешним аппаратом на системе вытяжения 16 21
9. Голень Одномоментная тракция сегмента с последующей фиксацией отломков внешним аппаратом под общим обезболиванием с миорелаксацией 15 20
10. Открытое вправление отломков и фиксация их внешним аппаратом 7 9
11. Плечо Одномоментное закрытое вправление отломков и фиксация их внешним аппаратом 6 8
12. Вправление и фиксация ортезом 7 9

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Предплечье Первичная обработка ран с открытым вправлением отломков в месте наибольшего смещения и фиксация внешним аппаратом 3 4

Всего 77 100

отломков по ширине на полный поперечник кости, делали попытку его закрытого устранения при наложении аппарата, манипулируя ввинченными в каждый из отломков стержнями. Иногда довпра-вить отломки не удавалось, и лечение продолжали при этом их положении.

Важно, чтобы они сохраняли контакт, о чем свидетельствует симптом крепитации.

При раздробленных многооскольчатых переломах с протяженностью зоны разрушения свыше 30 % (III клиническая группа) были вынуждены у двоих больных пожертвовать длиной сегмента ради достижения контакта между основными отломками (до 2—3,5 см).

При подавляющем большинстве переломов (72) (несмотря на наличие одного короткого фрагмента) фиксацию отломков осуществляли в пределах поврежденного сегмента с тем, чтобы сохранять функцию смежных суставов.

В отдельных случаях фиксировали 2—3 стержнями основные фрагменты длиной меньше 8—10 см, причем даже при наличии в нем продольной трещины. Третий стержень в один фрагмент использовали чаще при коротком проксимальном отломке бедренной кости.

При введении стержней в дистальный отдел бедренной кости выбирали те зоны, в которых они не ограничивали перемещение сухожильного растяжения и кожи относительно кости и контролировали сохранность движений в коленном суставе.

Особое внимание мы уделяли обучению пострадавшего режиму функциональной нагрузки поврежденной конечности.

Как правило, очень быстро после перелома развивается контрактура мышц, приводящая к ограничению функции коленного, голеностопного, локтевого суставов.

Этому способствует пребывание некоторое время на скелетном вытяжении или в гипсовой лонгете, а также в результате прохождения стержней через мягкие ткани в околосуставной зоне.

Поэтому в первую очередь пациентов обучали выполнению лечебных упражнений в указанных суставах. Наиболее эффективным является выполнение активных сгибательно-разгибательных движений в суставах поврежденной нижней конечности в положении стоя с костылями, при ее частичной опоре.

Когда уже больной мог самостоятельно встать с кровати и уверенно сохранял вертикальное положение, обучали выполнять синхронные сгибательно-разгибательные движения в суставах конечностей. Это напоминало начальный

этап приседания при условии полного контакта стопы с опорной поверхностью.

Ходьбе обучали после того, когда больной уверенно мог стоять, дозированно опираясь на поврежденную конечность. При изолированных переломах это 2-5-е сутки.

Обучение проводил врач, который следил за тем, чтобы опора на костыли осуществлялась на разогнутую руку, больной делал шаги небольшой длины и при этом конечность частично опиралась. Как мы уже давно убедились, дозировать опору следует по симптому появления боли в месте перелома.

Мы не используем дополнительных приспособлений для поддержания стопы, поскольку за счет общей активности стопа, взаимодействуя с опорной поверхностью, находится в правильном положении.

В практике при оскольчатых переломах мы применяли ту же тактику свободной функциональной активности, что и при переломах с одной плоскостью перелома (поперечной или косой). Эта тактика была возможной благодаря конструкции устройств и разработанной методики их применения.

Также назначение функциональных нагрузок основано на ощущениях хирурга, полученных при выполнении остеосинтеза, и знаниях о механике фиксации отломков стержневым аппаратом.

Если он чувствовал, что все стержни плотно (с усилием) ввинчены в кость и расположены таким образом, что они эффективно противостоят закономерно возникающим деформациям, в таком случае больному назначали ходьбу, дозированную по симптому боли, статическое и динамическое напряжение, которое по мере уменьшения болей нужно увеличивать.

Причем ограничения больше касались движений и нагрузок, связанных с поперечным действием силы за дистальный отдел конечности. Положение отломков и течение процесса заживления перелома тщательно контролировались, с тем чтобы вовремя выполнять действия, направленные на восстановление несущей функции конструкции и коррекции появившейся деформации.

Результаты лечения

Мы посчитали целесообразным рассмотреть результаты лечения по следующим основным критериям (табл. 2).

• Необходимо отметить, что оскольчатые переломы, которые входили в I и II группы, нами были успешно излечены примерно в те же сроки, что и другие диафи-зарные переломы.
• Указанные осложнения преимущественно встречались у больных III и IV клинических групп, где переломы характеризовались большой протяженностью и разрушением мягких тканей. Именно эта категория многооскольчатых, в том числе открытых, переломов требует глубоких знаний, практического опыта и по-
• Таблица 2. Продолжительность фиксации отломков и частота осложнений при лечении оскольча-тых диафизарных переломов нижней конечности

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Критерий оценки результата лечения Число переломов (больных)
2. Абс. %
3. Сроки фиксации отломков аппаратом внешней фиксации или ортезом
4. Бедро 105 ± 15
5. Голень 135 ± 20
6. Плечо 88 ± 10
7. Частота несращения отломков после первичного использования аппарата внешней фиксации (М ± 5) 5 6,5
8. Остеомиелит 2 2,6
9. Выраженное ограничение функции коленного или голеностопного сустава 5 6,5
10. Образование деформаций сегмента, потребовавшее дополнительного хирургического лечения 1

вышенных усилий для достижения положительного результата лечения. Продемонстрируем это следующим клиническим примером.

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/oskolchatye-diafizarnye-perelomy-i-ih-lechenie

Лфк при диафизарных переломов плеча

Диафизарные переломы плеча случаются достаточно часто, они составляют более 50% от всех видов переломов плечевой кости. Чаще встречаются переломы в средней трети, где диаметр кости узкий. Лечение диафизарных переломов осуществляют как консервативным, так и оперативным методом с применением различных способов металлопластикового остеосинтеза.

Прямым показанием к оперативному лечению перелома плечевой кости является повреждение лучевого нерва. Основной метод лечения больных с переломом диафиза плечевой кости — консервативный. Иммобилизацию осуществляют чаще гипсовой повязкой, фиксирующей плечевой, локтевой и лучезапястный суставы, а затем конечность кладут на отводную шину в среднем на 6-8 нед.

Назначают ЛФК сразу после осуществления иммобилизации. 

В иммобилизационном периоде используют общеразвивающие упражнения для мышц туловища, нижних конечностей и здоровой руки, дыхательные упражнения, упражнения на осанку, ходьбу. Обязательным условием при их выполнении является обеспечение надежной фиксации поврежденной руки.

Специальными упражнениями для травмированной верхней конечности являются активные движения в суставах пальцев рук, изометрические напряжения мышц плеча и предплечья (экспозиция в первые дни — 2-3 с), идеомоторные упражнения.

Формируют временные компенсаторные навыки, позволяющие больным элементарно обслуживать себя. Занятия проводят индивидуально 3-4 раза в день, количество повторений каждого упражнения — 6-8 раз, темп медленный.

Массаж в период иммобилизации ограничивается применением прерывистой вибрации (постукиванием деревянным молоточком или пальцем) в месте перелома этаж гипсовой повязки.

В постиммобилизационном периоде задачами лечебной гимнастики является восстановление движений в плечевом и локтевом суставах и укрепления мышц плечевого пояса и верхней конечности. Специальные упражнения следует выполнять на фоне увеличения физической нагрузки на здоровые конечности и туловище.

В исходном положении сидя на стуле за столом (травмирована рука — на поверхности стола) применяют упражнения: сгибание и разгибание, сведение и разведение, противопоставление пальцев кисти, движения в лучезапястном суставе во всех плоскостях, легкую пронацию и супинацию предплечья, движения в плечевом суставе (сначала с помощью методиста или здоровой руки), изометрические напряжения мышечных групп предплечья и кисти (экспозиция — 5-7 с). В исходном положении стоя больной выполняет маховые движения конечностью, ротационные движения, отведение и приведение плеча, движения в локтевом суставе. Большинство упражнений выполняют с помощью здоровой руки. Позже на занятиях можно использовать гимнастические палки, мячи, блочные устройства, к концу периода — резиновые бинты, гантели, эспандеры. Хороший эффект дают занятия в бассейне или в ванне, где упражнения выполняются в теплой воде. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики увеличивается до 30-40 мин, растут количество повторений и темп выполнения отдельных упражнений.

Рекомендуется массаж плечевого пояса и верхних конечностей, сначала — Отсосное выше места повреждения с помощью приемов поглаживания и выжимания. Затем массируют все мышцы травмированной руки, осуществляют прерывистое поглаживание в зоне перелома, а при замедлении сращения в зоне травмы применяют ударные приемы.

В восстановительном периоде все упражнения предыдущего периода следует выполнять с полной амплитудой, широко использовать упражнения с сопротивлением и отягощениями, на тренажерах, включать упражнения, требующие сложных, точных по координации движений. Продолжаются занятия в бассейне, активнее, чем во втором периоде, применяется массаж, имеет более специализированный характер. Большое внимание следует уделять упражнениям, направленным на профессиональную и бытовую реабилитацию.

Если при переломе диафиза плечевой кости повреждения получил лучевой нерв, то с первых дней после оперативного вмешательства на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений рекомендуют использовать пассивные движения каждым пальцем кисти оперируемой конечности (поскольку афферентация с периферии поддерживает проводимость нервных волокон, стимулирует сохранение двигательных навыков мускулатуры ), а также идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц плечевого пояса, плеча и предплечья. Через 7-10 дней после операции назначают упражнения для разгибателей пальцев и кисти оперируемой руки, в том числе супинующие, сначала пассивные, затем активные из облегченных исходных положений с самопомощью, а в дальнейшем, после появления активных движений и самостоятельно. Перед началом занятий лечебной гимнастикой необходимо провести массаж кисти с применением легкого поглаживания, легкого растирания, вибрации за ходом ветвей лучевого нерва кончиками пальцев. Начиная со второго периода, занятия лечебной гимнастикой проводят по методике, применяемой при неосложненных диафизарных переломах плечевой кости.

Источник: http://avangardsport.at.ua/blog/lfk_pri_diafizarnykh_perelomov_plecha/2015-12-16-833